Ekspertīzes gaitā tika konstatēts, ka Ventspils slimnīcas acu ārsts pēc traumas apskates, izvērtējot tās smagumu, pieņēma atbilstošu lēmumu par turpmāko traumas ārstēšanu specializētā bērnu acu nodaļā Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā (BKUS) Rīgā. Taču ārsts, veicot pacienta apskati, nebija pieaicinājis pediatru vispārējā bērna stāvokļa izvērtēšanai, kā arī netika pieņemts atbilstošs lēmums par bērna nogādāšanu uz Rīgas BKUS ar neatliekamās medicīniskās palīdzības transportu ārstniecības personu uzraudzībā. Līdz ar to tika pieļauts medicīniskās aprūpes pārkāpums, par ko ārsts tika administratīvi sodīts 50 Ls apmērā.
Inspekcija uzsver, ka konstatētais medicīniskās aprūpes pārkāpums nebija bērna veselības stāvokļa pasliktināšanās iemesls, jo, konkrētajā gadījumā ātrums, ar kādu pacients tika nogādāts ārstniecības iestādē, nespēja mainīt bērna veselības stāvokli.
Jau vēstīts, ka Veselības inspekcijas Kontroles pārvalde ierosināja lietu pēc savas iniciatīvas. Septiņgadīgo Ketlīnu uz Rīgu veda vecāki. Meitene bija guvusi smagu acs traumu, krītot no koka - acī iedūrās zars. Ceļš līdz Rīgai bija smags, jo bērns bieži vēma.
Rīgā, veicot operāciju, aci glābt tomēr neizdevās. Ventspils mediķi savu lēmumu pamatoja ar to, ka trauma nav bijusi dzīvībai bīstama, kā arī Ventspilī notika pilsētas svētki, kad varēja notikt avārijas.