Kas vispār ir medikamentu lieltirgotāji, precīzāk – zāļu apgādes uzņēmumi, kāds ir to uzdevums? Un cik būtiski, ka valstī šādi uzņēmēji darbojas?
Patiesībā tas ir sarežģīts mehānisms, kā zāles nonāk līdz aptiekai, slimnīcai. Pirmais solis ir šo medikamentu sagādāšana vispār, proti, jāsameklē konkrēti ražotāji, ar kuriem vienoties par medikamentu ražošanu un piegādi konkrētas valsts izplatītājiem. Otra lieta ir nodrošināt to uzglabāšanas nosacījumu precīzu īstenošanu. Proti, katrām zālēm ir attiecīgs temperatūras režīms – vienus medikamentus var uzglabāt istabas temperatūrā, citi jāuzglabā saldētavā, kam arī ir dažādi režīmi, piemēram, tām pašām Covid-19 vakcīnām uzglabāšanas temperatūra bija līdz pat mīnus 80 grādiem, kas bija diezgan liels izaicinājums arī zāļu apgādes uzņēmumiem, jo pirms tam Latvijā realizētajiem medikamentiem šādu uzglabāšanas prasību nebija. Līdz ar to zāļu apgādes uzņēmumiem īsā laikā bija jāatrod risinājums. Tobrīd šiem izaicinājumiem nebija gatavi ne komersanti, ne arī valsts, taču risinājumi tika atrasti salīdzinoši īsā laikā, līdz ar to savā ziņā pilna sortimenta zāļu apgādes uzņēmumu es definētu kā sociālo partneri valstij veselības aprūpes nodrošināšanā.
Arī citās ES valstīs pastāv tā saucamie pilna sortimenta zāļu apgādes uzņēmi, kas pilda sociālu funkciju un nodrošina līdz pat 70% no valstī izplatītākajām zālēm un medicīnas precēm.
Taču zāļu piegādātājs sadarbojas tikai ar medicīnas iestādēm un aptiekām. Respektīvi – no zāļu apgādes uzņēmuma pacients nevar nopirkt, piemēram, vitamīnus par zemāku cenu.
Protams, nē, tas nav atļauts. Fiziska persona medikamentus var iegādāties tikai aptiekā, un tas ir arī pareizi, jo zāles nav maize, ikvienam zāļu pircējam pretī ir vajadzīgs profesionālis, kas cilvēkam izskaidro, ko un kā lietot, vai varbūt pat arī atrunā no zāļu vai uztura bagātinātāju pirkšanas pēc viņa uzklausīšanas.
Savukārt zāļu piegādātāju uzdevums ir rūpēties, lai slimnīcām būtu pieejams tas, kas tām nepieciešams pilnvērtīga ārstniecības procesa īstenošanai, turklāt piegādēm jānotiek maksimāli ātri – parasti dažu stundu laikā slimnīca visu vajadzīgo arī saņem. Piemēram, ja operācijas laikā gadās situācija – rodas nepieciešamība pēc kāda medikamenta vai medicīnas preces, zāļu apgādes uzņēmumi dara visu iespējamo, lai slimnīcai vajadzīgo nogādātu maksimāli ātri. Respektīvi – tas slimnīcām rada drošības sajūtu, ja gadījumā radīsies pēkšņa neplānota vajadzība pēc kādas medicīnas preces, tā tiks saņemta, turklāt ļoti ātri.
Respektīvi – zāļu apgādes uzņēmums ir sava veida drošības spilvens...
Protams, dažiem politiķiem gribas uzsvērt, ka zāļu apgāde jau nav nekas tāds nopietns un vajadzīgs, ka tie jau ir tikai tādi starpnieki, kas iedzīvojas uz starpniecības rēķina. Taču vēlreiz uzsvēršu – tā ir tiešām nozīmīga sociāla funkcija. Piemēram, 2009. gadā, kad valstī sākās ekonomiskā krīze, slimnīcām pietrūka naudas zāļu iegādei, slimnīcām zāles tika piegādātas "uz parāda", ar solījumu, ka kaut kad nākotnē zāļu piegādātājam tiks samaksāts.
Samaksāja?
Samaksāja, bet daudziem parādi bija pat deviņu mēnešu garumā un pat vēl ilgāk. Līdz ar to var pilnīgi noteikti teikt, ka slimnīcu darbība tolaik pilnībā neapstājās tikai tāpēc, ka zāļu apgādes uzņēmumi turpināja piegādāt nepieciešamos medikamentus, lai gan atsevišķos gadījumos tika saņemti signāli no ražotājiem: "Draugi mīļie, ja jūs nenorēķināsieties, tad mēs jums vairs neko nevedīsim." Taču būtībā tolaik zāļu apgādes uzņēmumu rīcība bija sava veida finansiāls drošības spilvens valstij un arī pašvaldībām, kas deva laiku sameklēt papildu finansējumu, lai stabilizētu un sakārtotu šo [medikamentu nodrošināšanas] finansējuma sistēmu. Un arī šobrīd visos publiskajos iepirkumos ir ļoti gari norēķinu termiņi, tostarp kompensējamo medikamentu izplatīšanā, sistēma ir aptuveni šāda – apgādes uzņēmums piegādā zāles aptiekai, attiecīgi aptieka šīs zāles izsniedz pacientam un tad gaida naudu no Nacionālā veselības dienesta (NVD) par kompensējamajiem medikamentiem. Apgādes uzņēmums samaksu no aptiekas saņem tikai tad, kad aptieka ir saņēmusi finansējumu no NVD.
Respektīvi – ja es aptiekā nopērku kādu kompensējamo medikamentu, tad aptieka sākotnēji saņem tikai manu salīdzinoši nelielo līdzmaksājumu par šīm zālēm...
Piemēram, ja medikamentam ir 100% cenas kompensācija, pacients samaksā 71 centu par receptes apkalpošanu un saņem savas zāles. Mēneša beigās aptieka nodod atskaiti NVD, kurš aptuveni vēl mēnesi apkopo un rēķina datus, un tad vēl kādu mēnesi var nākties gaidīt samaksu. Būtībā var paiet līdz pat trim mēnešiem, kamēr aptieka saņem naudu par izsniegtajiem kompensējamajiem medikamentiem no NVD un norēķinās ar zāļu apgādes uzņēmumu. Tas nozīmē, ka zāļu apgādes uzņēmums aptiekai un arī NVD veic līdzīgu funkciju kā banka, nodrošinot šo finansiālo pakalpojumu. Citos apstākļos kādam būtu jāņem līzings, lai apmaksātu rēķinus, šajā gadījumā piegādātāji attiecīgi nodrošina tā saukto finansiālo spilvenu. Līdzīga ir arī sadarbība ar slimnīcām – pārsvarā visos iepirkumos norēķinu termiņi tiek paredzēti maksimāli gari, lai tas būtu ērti un tās nebūtu atkarīgas no tā, vai budžetā nauda medikamentu iegādei un apmaksai tajā brīdī būs piešķirta vai ne. Savā ziņā tas slimnīcai dod arī autonomiju plānot iepirkumus un citas darbības, neesot atkarīgai no budžeta ieskaitījumiem.
Bet būtībā – kamēr komersants nav saņēmis naudu no aptiekas vai slimnīcas, tas jau arī nevar norēķināties ar ražotāju... Vai arī tas mehānisms jau ir iegājies tā, ka jau ir ierasta triju mēnešu nobīde, taču naudas plūsma notiek...
Tieši tā. Tajā pašā laikā ražotāju politika jau arī ir dažāda – ar vienu var sarunāt, ka viņš pagaidīs, bet ir arī tādi, kuri nepiekrīt ilgstošai gaidīšanai un prasa norēķināties ne vēlāk kā mēneša laikā vai pat prasa priekšapmaksu. Līdz ar to zāļu apgādes uzņēmumam ir jāspēj visus šos procesus samērot, lai neviens neciestu.
Ir kāda atšķirība sadarbībā starp zāļu apgādes uzņēmuma sadarbību ar aptieku un ar slimnīcu? Abos gadījumos būtībā sadarbojas divas juridiskas personas...
Slimnīcas lielākoties medikamentus iepērk caur tā saukto publisko iepirkumu, respektīvi, tiek rīkoti iepirkuma konkursi, un uzvar tas zāļu apgādes uzņēmums, kurš piedāvā zemāko cenu. Savukārt aptieku jomā ir cits modelis: kompensējamo zāļu saraksta medikamentus apmaksā valsts; ja brīdī, kad aptiekā tiek iesniegta recepte, konkrētais medikaments nav pieejams, tas ir jāsagādā pacientam 24 stundu laikā. Šajā brīdī nodrošināt medikamenta piegādi aptiekai kļūst jau par zāļu apgādes sistēmas uzdevumu. Tajā pašā laikā arī aptiekai ir pienākums tā sauktās pieprasītākās zāles turēt krājumā, lai klientiem nebūtu ik reizi jāgaida, kamēr medikaments tiks piegādāts.
Tas nozīmē, ka varbūt nedaudz vēlāk, bet nepieciešamo medikamentu jebkurš pacients jebkurā aptiekā varēs saņemt.
Tieši tā, turklāt lielajās pilsētās medikamentu piegādes aptiekām notiek pat vairākas reizes dienā. Turklāt manis minētais termiņš – 24 stundas – ir tiešām ļoti strikts, par kura neievērošanu ir paredzētas arī soda sankcijas. Ir arī tā sauktie kvotētie produkti, kad konkrētu medikamentu nepietiek visā valstī vai to skaits ir ierobežots un tie var nebūt pieejami tādā apjomā, kā aptiekai nepieciešams.
Savukārt attiecībā uz slimnīcām – zāļu apgādes uzņēmums ir savā ziņā pat pielīdzināms tās noliktavai, jo lielākoties slimnīcām vietas, kur glabāt apjomīgus medikamentu krājumus, nav. Tiklīdz zāļu piegādātājs saņem pieprasījumu no slimnīcas par nepieciešamajiem medikamentiem, notiek operatīva to piegāde. Šobrīd valsts līmenī slimnīcām ir dots rīkojums glabāt triju mēnešu medikamentu krājumu, bet, visticamāk, tas ir tāds "papīra krājums". Būsim reāli, piemēram, turēt triju mēnešu infūzijas šķīdumu krājumus, kas aizņem diezgan daudz vietas, ir nereāli – cik lielām būtu jābūt telpām, lai to īstenotu? Turklāt slimnīcas funkcija nav glabāt medikamentus, bet gan ārstēt cilvēkus.
Miera apstākļos, kad nenotiek nekādi ārēji satricinājumi, izveidotā sistēma pietiekami efektīvi un droši funkcionē. Problēmas sākas tad, kad iestājas kādi ārēji apstākļi, kas ietekmē piegādes sistēmu, loģistiku. Tas pats Covid-19 bija diezgan spilgts piemērs – piegādes var aizkavēties. Jāatceras, ka 94% no medikamentiem Latvijā tiek importēti, līdz ar to esam ļoti atkarīgi no piegādes ķēžu noturības: ja kaut kas notiek ne tā, kā plānots, sākas nopietns pārbaudījums pastāvošajai zāļu apgādes sistēmai.
Šajā kontekstā vēl jo būtiskāka šķiet aktualitāte un nepieciešamība uzturēt valsts zāļu rezerves, sevišķi ņemot vērā absolūti neskaidro ģeopolitisko situāciju. Savā ziņā zāļu apgādes uzņēmumi jau tagad daļēji pilda šo funkciju, un tomēr – vai ir kādas nianses, kas ir būtiskas, īpaši zinot, ka šī tēma nupat tiek aktualizēta arī publiskajā telpā.
30 miera gadi ir pieradinājuši mūs pie tā, ka nav nekādu lielu satricinājumu, nekādu lielu ģeopolitisku saasinājumu, bet, iespējams, kaut kur esam zaudējuši modrību. Un, ja salīdzināmies ar tiem pašiem somiem, kas līdz šim nebija nekādās starptautiskās aliansēs, viņi bija gadu desmitiem vieni paši gatavojušies stāties pretī lielajam nedraudzīgajam kaimiņam – viņiem ir gan bumbu patvertnes, kas turklāt nevis vienkārši stāv un krāj putekļus, bet viss ir būvēts ar aprēķinu, ka bumbu patvertni var izmantot, piemēram, kā stadionu vai autostāvlaukumu. Viss ir maksimāli izmantots tā, lai valstij būtu viegli un lēti to uzturēt, – objektam ir radīta divējādas nozīmes izmantošana. Līdzīga sistēma ir izveidota arī medikamentu jomā, ko būtu svarīgi nodrošināt arī Latvijā. Savā ziņā to var īstenot zāļu apgādes uzņēmumi, kas jau patlaban to dara, tostarp sekojot medikamentu derīguma termiņam, apritē dodot preces arī īsākiem termiņiem, attiecīgi iegādājoties jaunāku medikamentu vietā. Līdz ar to gan aptiekas, gan slimnīcas saņemtu kvalitatīvus un derīgus medikamentus. Bez valsts finansiāla atbalsta šādu sistēmu izveidot nav iespējams, jo neviens komersants savās noliktavās neuzglabās apjomīgus krājumus, piemēram, kompensējamo zāļu saraksts regulāri mēdz mainīties, tāpēc loģiski, ka neviens neieguldīs milzu līdzekļus, lai krājumā turētu zāles, kuras pēkšņi var tikt svītrotas no šī saraksta un nevienam vairs nebūs vajadzīgas.
Faktiski jau tas ir līdzīgi kā degvielas valsts stratēģiskās rezerves – kādam par to uzturēšanu tiek arī samaksāts. Attiecīgi arī medikamentu ziņā vajadzētu būt līdzīgi, jābūt sadarbībai starp valsti un zāļu apgādes uzņēmumiem, valstij uzņemoties...
Valstij ir jāuzņemas vadošā loma un jāpasaka, kuras būs tās zāles, kas tiks iekļautas rezervēs, jo ir zāles, kas paredzētas, piemēram, hroniskajiem pacientiem, kuriem tās jālieto katru dienu, tāpat ir zāles, kas nepieciešamas slimnīcām. Valstij jādefinē, kuri ir tie medikamenti, bez kuru pieejamības mēs nevaram funkcionēt. Arī Ukrainas piemērs parādīja – paiet laiks, kamēr tiek noorganizēta un piegādāta palīdzība no ārvalstīm. Valstij pašai ir jābūt spējīgai izturēt krīzes situāciju – pašu grūtāko brīdi, kamēr pienāks palīdzība no ārpuses. Jāņem vērā, ka arī mūsu medicīnas preču noliktavas ir piemērotas miera laikiem un nav tik lielas, lai mēs varētu izturēt ļoti ilgu laika periodu bez starpvalstu piegādēm.
Ja nav noslēpums, kāds šobrīd ir vidējais medikamentu aprites periods Latvijā?
Protams, dažādiem medikamentiem ir dažādas situācijas, bet, ja mēs mērītu "vidējo temperatūru palātā", tad es teiktu, ka krājums nav lielāks par vienam mēnesim paredzēto, atsevišķos gadījumos tas pat varētu būt mērāms nedēļās.
Kas ir tie soļi, lēmumi, ko nepieciešams paveikt?
Pirmkārt, nepieciešama politiskā griba pateikt, ka mums tādi krājumi ir nepieciešami, un tālāk jau var veidot sarakstu, kam tad jābūt rezervēs. Varētu minēt līdzību ar 72 stundu somas saturu, par kuru mūs informēja Aizsardzības ministrija. Gluži tāpat te – kopā ar kompetentajām valsts institūcijām izveidojams saraksts. Piemēram, Eiropas Komisija ir publicējusi 200 kritisko medikamentu sarakstu; Latvijas vajadzībām varbūt šo sarakstu var saīsināt vai gluži pretēji – paplašināt. Jāatzīst, mūsu Igaunijas kaimiņi šajā jomā jau ir priekšā mums – viņiem jau ir iedarbināts rezervju mehānisms, un 14. februārī viņi nāca klajā ar paziņojumu, ka Igaunijā gatavo arī veterināro zāļu krājumus. Līdz ar to sanāk, ka šobrīd Igaunijā dzīvnieki ir labākā situācijā nekā Latvijā cilvēki.
Nedaudz nupat samulsu – mums vispār nav nekāda šāda saraksta?
Mums no 2022. gada notiek kaut kādas sarunas par krājumiem, par krīzēm, par vēl visu ko, bet tāda taustāma rezultāta tam visam, manuprāt, nav. Tas kaut kur ir iestrēdzis, un nav arī skaidra rīcības plāna, piemēram, kas notiek, ja iestājas krīzes situācija, – kas būs pirmie, kuri saņems zāles? Proti, ja mums ir jāsadala prioritātes – kas būs prioritāte – vai tās būs militārās vajadzības, vai tās būs slimnīcas, vai tās būs visas slimnīcas vai arī kādas konkrētas? Tas pats attiecībā uz aptiekām – vai aptiekas mums ir kritiskās infrastruktūras sastāvdaļa vai nav? Tāpat, piemēram, plāna, kur hroniskie slimnieki varēs saņemt zāles krīzes situācijā, nav. Līdz ar to ir grūti saprast, kādai jābūt rīcības koordinācijai – kādam tā būtu jāorganizē. Šobrīd ir loģiski prasīt no valsts redzējumu par to, kādai jābūt apgādes sistēmai krīzes situācijā.
Sanāk, ka šobrīd zāļu vairāk vai mazāk pietiekamību nodrošina privātie komersanti.
Tieši tā, sadarbība starp komersantiem – uz biznesa attiecībām balstīts modelis, kuram nav valstiska atbalsta un sekojoši arī redzējuma, kā tam būtu jānotiek. Par naftas produktu rezervēm ir skaidrība – valsts ir pasūtījusi naftas produktu krājumu uzturēšanu, un par to arī tiek maksāts, bet medikamentu gadījumā zāļu krājumi šobrīd veidoti netiek, ja neskaita to, ka slimnīcām ir dots uzdevums nodrošināt aptuveni triju mēnešu krājumu, bet jau atkal – slimnīcām nav pateikts, kā to izdarīt. Pateikt ir vienkārši – jums ir pienākums to izdarīt, bet – ja šim uzdevumam nav nodrošināts attiecīgs finansējums un netiek pateikts, kur medikamentus glabāt un kā procesu organizēt… Nu, varbūt uz papīra var atskaitīties, ka ir izdots rīkojums veidot krājumus, bet reālajā dzīvē izpildījums, visticamāk, nav tāds, kādu mēs to gribētu redzēt, iestājoties iespējamai krīzes situācijai. Tajā brīdī nāksies rīkoties atbilstoši tā brīža iespējām. Bet vai visu gribētāju vajadzības tiks apmierinātas? Visticamāk, nē.
Būtībā taču Veselības ministrijas tiešā kompetence ir nodrošināt šī jautājuma sakārtošanu. Sanāk, ka kopš 2022. gada nekā vairāk par parunāšanu nav bijis...
Veselības ministrija tiešām ir atbildīgā ministrija tieši zāļu apgādes jomā. Aizsardzības ministrija var kūrēt civilās aizsardzības un tamlīdzīgus pasākumus – būt kā koordinējošā ministrija, bet jebkurai ministrijai ir jāizpilda savs mājasdarbs [savas kompetences jomās], lai kopējais valsts aizsardzības plāns darbotos kā Šveices pulkstenis.
Kā jūs saredzat – vai šī svarīgā tēma veselības ministram ir būtiska un viņš tai ir pievērsies? Patlaban gan vairāk dzirdamas runas par zāļu cenu samazināšanas plāniem, arī medicīnas iestāžu atbilstībām, neatbilstībām un potenciālām reorganizācijām...
Pēc ekspertu nesenās tikšanās par šo jautājumu ir tapusi vairāku sabiedrisko organizāciju vēstule, kas nosūtīta Veselības ministrijai, attiecīgi arī ministram, premjerei un citām iesaistītajām kompetentajām institūcijām tieši ar mērķi šo jautājumu aktualizēt. Tad jau arī redzēsim, kāda būs atgriezeniskā saite no valsts, politiķiem, vai ir izpratne par situāciju, kādā šobrīd esam, vai nav un kāda būs vēlme šos jautājumus risināt. Es ceru uz veselo saprātu: ja jau igauņi vairāk vai mazāk šajā jomā visu ir saregulējuši, tad arī veselais saprāts pie mums uzvarēs un fokuss no zāļu finansiālās pieejamības tiks novirzīts vairāk uz zāļu fizisko pieejamību, jo – ko dod lētas zāles, ja mums ir tukši plaukti.