Valsts ietaupa uz daudzu pacientu ģimenes budžeta rēķina

Bažas par Covid-19 izplatīšanos, šķiet, aizēnojušas faktu, ka cilvēki slimo arī ar citām slimībām, tāpat to, ka daudziem nepieciešamo zāļu pieejamība ir ļoti ierobežota gan cenas ziņā, gan laukos – attāluma līdz aptiekai ziņā.

Jā, cīņa pret Covid-19 tiešām ir uzmanības centrā, pārējām slimībām mazāka uzmanība. Labi, ka ir ņemta vērā iepriekšējā pieredze un tagad ambulatorā aprūpe pacientiem nav liegta. Pavasarī šajā ziņā, manuprāt, Latvijā tika pieļauta milzīga kļūda, par to daudzi speciālisti ir runājuši, ka tikai tagad redzam, kādas ir sekas, ja pacienti netiek ārstēti savlaicīgi. Protams, ietekmi atstāj tas, ka cilvēki saņem daudz satraucošas informācijas par Covid-19, viņi līdz ar to ierobežo aktivitātes, tostarp arī ārsta apmeklējumu. Redzam, kā samazinājušās pacientu plūsmas aptiekās. Toties attīstījušies jauni pakalpojumi – attālinātas gan ārstniecības speciālistu konsultācijas, gan arī farmaceitu konsultācijas. Diemžēl farmaceitu konsultācijas netiek apmaksātas, tajā skaitā tagad, kad Covid-19 izplatīšanās apstākļos ir atļauts piegādāt recepšu zāles kopā ar nepieciešamo informāciju pacientiem uz mājām.

Tagad tik intensīvi tiek reklamēti dažādi bezrecepšu medikamenti, ka, šķiet, farmaceitu konsultācijām varētu būt īpaša nozīme, lai izsargātu cilvēkus no kādu vielu pārdozēšanas vai nesaderīgu zāļu lietošanas?

Un ir arī tā, ka pacienti, dodoties pie viena ārsta, pie otra, ne vienmēr atceras, kādas zāles viņiem iepriekš izrakstītas un ko lieto. Ja ar visu savu recepšu kaudzi atnāk uz aptieku, tad farmaceits ir tas speciālists, kurš var novērtēt dažādu zāļu mijiedarbību. Manuprāt, farmaceita konsultācija ir neatsverama. Farmaceits arī vajadzības gadījumā var sazināties ar ārstu, izrunāt svarīgāko. Ja šī pakalpojumu daļa liegta, tad arī ārstēšanas rezultāts varētu nebūt tik labs, kā izmantojot visu veselības aprūpē pieejamo speciālistu zināšanas.

Šobrīd, kad prioritāte ir cīņa pret Covid-19, diez vai kāds risinās jautājumu par valsts apmaksātām farmaceita konsultācijām vai medikamentu cenas samazināšanu, ko solīja pirms vēlēšanām.

Cenas samazināšanas virzienā gan visādas aktivitātes tiek mēģinātas.

Pārsvarā administratīvi spiežot ražotājus un tirgotājus.

Protams, tas tracina nozares uzņēmējus. Galvenais akcents būtu jāliek uz pacientu vajadzībām, taču zinām, ka diskusijas par kādiem atsevišķiem sistēmas elementiem ir ļoti labs veids, kā novirzīt domas no galvenā.
Vienīgais risinājums, kas būtu saprātīgs un efektīvs zāļu pieejamības uzlabošanai, – kompensācijas budžeta palielināšana. No vienas puses, visi atzīst (jo to kā pierādītu faktu ignorēt nevar), ka farmaceitiskā aprūpe un medikamentozā terapija ir viena no izmaksu ziņā efektīvākajām veselības aprūpes sastāvdaļām, vienlaikus tieši tai nepieciešamais finansējums netiek piešķirts. Ja tiktu kompensētas visas recepšu zāles, problēmu pacientiem būtu daudz mazāk un arī parādītos modernas ārstēšanas metodes, vairāk būtu inovatīvo medikamentu. Bet par to ir jāizšķiras, jāpieņem attiecīgs lēmums.

Toties ir ieviesta sistēma, ka kompensē lētāko medikamentu, kas ir ar attiecīgu zāļu vielu. Ir zināmi gadījumi, kad tas rada sarežģījumus, piemēram, cilvēkam, kas lieto zāles pret augstu asinsspiedienu, nomainoties medikamentam, sāk pampt kājas. Kamēr saprot, ka tas no zālēm, aiziet pie ārsta, tas izraksta citas zāles, paiet laiks. Tas rada stresu.

Tā droši vien atgadās saistībā ar kādām zāļu pildvielām. Tas, ka tiek apmaksāts tikai references, t. i., lētākais, medikaments, lielai daļai pacientu problēmas nerada, bet tajā pašā laikā tādiem pacientiem, kā pieminējāt, kuriem novēro kādas organisma reakcijas uz papildvielām, zāļu nomaiņas procedūra ir tik sarežģīta, ka pacienti, kas pieraduši lietot konkrēta ražotāja konkrētus medikamentus, uz ko paļaujas, ļoti bieži izvēlas apmaksāt šī medikamenta iegādes pilnu cenu. Turklāt viņi to nevar izdarīt ar kompensācijas recepti, ir jāiet pie ārsta, lai izrakstītu parasto. Šādos gadījumos valsts ietaupa uz daudzu pacientu ģimenes budžeta rēķina.

Kādreiz bija sistēma, ka varēja izmantot kompensācijas summu un, ja vēlas lietot kādas dārgākas zāles, starpību piemaksāt.

Ja tā būtu, kompensācijas sistēmā iedzīvotājiem būtu pieejami vairāki konkurējoši medikamenti. Pacientiem būtu izvēles iespējas, tiktu veicināta konkurence starp ražotājiem. Tas nav īsti pareizi, ka šobrīd ir tikai viens references medikaments, ko valsts apmaksā. Līdz zināmam cenu līmenim starp ražotājiem ir konkurence, bet tiklīdz cenas ir pārāk zemas, ražotāji pieņem lēmumu, ka viņiem nav izdevīgi tajā kompensācijas sistēmā būt. Ja samazinām zāļu cenas ar šādām metodēm tikai kompensācijas sistēmas ietvaros, tad tas neveicina cenas samazināšanos pārējām tirgū esošām zālēm, tajā skaitā arī recepšu medikamentiem, kuri nav iekļauti kompensācijas sistēmā. Ražotājs uz savu produkciju skatās kā uz kopumu – ja vienai daļai cenu samazina, citai – paaugstina, lai bilance būtu plusos.

Kā ir kaimiņvalstīs?

Mums finansējums kompensējamām zālēm ir būtiski zemāks nekā finansējums Lietuvā un Igaunijā. Ja ņem vērā atšķirības PVN likmēs, tad vēl jo būtiskāks. Tas arī ir zināms izskaidrojums gan cenu starpībai, gan tam, ka medikamentu finansiālā pieejamība ir diezgan liela problēma. Tāpēc ļoti būtiska daļa no izmaksām gulstas uz pacientu pleciem, un tas nav pareizi.

Šķiet, īsti korekta nav arī kompensācijas aprēķina sistēma – to rēķina procentuāli, līdz ar to dārgākām zālēm ir lielāks pacienta līdzfinansējums.

Tas arī būtu diskutējams jautājums. Veselības aprūpes pakalpojumiem ir fiksēti pacientu maksājumi – noteikta likme ir par ģimenes ārsta apmeklējumu, noteikta par gultas dienu slimnīcās, tāpat arī par dažādiem izmeklējumiem utt., bet, kad pacienta maksājumu piemēro kompensējamām zālēm, tad aprēķina procentuāli, līdz ar to, jo dārgāks ir medikaments, jo vairāk jāmaksā pacientam.

Vai valsts šobrīd varētu atļauties vairāk naudas izdot par kompensējamiem medikamentiem?

Ziniet, tas ir jautājums par prioritātēm. Savulaik ir bijusi situācija, kad Veselības ministrijai izdevās apstiprināt ilgtermiņa kompensācijas sistēmas attīstības stratēģiju pat ar piešķirtu finansējumu tās īstenošanai, taču pēc tam tā koncepcija tika aizmirsta un no dienaskārtības noņemta. Ja vārdos dzirdam, ka cilvēks ir prioritāte, tad skaidrs, ka cilvēka veselība ir viens no būtiskiem elementiem. Kas cilvēkiem dažādās krīzes situācijās visā pasaulē visvairāk ir vajadzīgs? Pārtika, medikamenti, siltums.

Protams, kāds varbūt teiks: tad pārdaliet finansējumu iekšēji, taču skaidrs, ka, neraugoties uz pēdējā laika pieaugumu, kopumā veselības aprūpei piešķirtais finansējums Latvijā ir nepietiekams. Covid-19 kontekstā dzirdam, ka tiek piešķirti līdzekļi, bet tajā pašā laikā kompensējamām zālēm tie atrasti netiek. Man personīgi par to ir liels jautājums – cik liela ir valdības vēlēšanās tiešām risināt iedzīvotājiem būtiskus jautājumus.

Ir taču dzirdēts politiķu teiktais, ka tie farmaceiti grib vairāk pelnīt, tāpēc prasa, lai valsts vairāk izdod par kompensējamiem medikamentiem, paši lai labāk samazina savu peļņas procentu, tad zāles būs lētākas?

Ja negrib risināt jautājumu pēc būtības, tad var atrast ļoti daudz dažādu argumentu. Pie kā novedīs nepārtraukts administratīvs spiediens samazināt zāļu cenas, samazinot tajā skaitā aptieku piecenojumus? Ar aprēķiniem ir parādīts, ka lieli farmācijas uzņēmumi vai lieli veselības aprūpes segmenta spēlētāji, kādi esam arī mēs, var atļauties uzturēt arī aptiekas, kas peļņu nenes. Piemēram, aptuveni 30% no mūsu aptiekām ir tādas, kas vairāk risina sociālu funkciju, nevis ir peļņas avots. Mēs saprotam, ka mūsu pakalpojumi iedzīvotājiem ir vajadzīgi, līdz ar to mums ir arī tās aptiekas, kas strādā, kā mēdz teikt, pa nullēm vai ar nelieliem mīnusiem. Individuālais farmaceits nekad nevarēs atvērt aptieku vietā, kur nav pietiekams cilvēku skaits, kuriem nepieciešamas zāles. To ir atzinusi arī Veselības ministrija, kuras piedāvājums Ministru kabineta noteikumiem bija palielināt demogrāfisko kritēriju tā, lai uz 4000 iedzīvotājiem būtu viena aptieka. Eiropas prakse rāda, ka tas ir iedzīvotāju skaits uz aptieku, lai tā būtu rentabla.

Ja uzstādījums ir vienkārši samazināt zāļu cenas, tad ilgtermiņā tas samazina konkurenci, jo daudzi ražotāji aiziet no tirgus. Kad oriģināli radītām zālēm beidzas patenta laiks un tirgū parādās lētāki, turklāt daudzos gadījumos būtiski lētāki, tikpat kvalitatīvi, tādas pašas aktīvās vielas citu ražotāju medikamenti, tad arī oriģinālzāļu ražotājs, kam patenta laiks ir beidzies, sava produkta cenu samazina. Arī paralēlais imports uztur konkurenci un veicina ražotāja cenas samazināšanos. 

Laikam jāpaskaidro, kas ir paralēlais imports?

Zālēm dažādās valstīs ir dažādas cenas. Paralēlie importētāji ir tie, kas no vienas valsts, kur medikamenti ir lētāki, atved tos uz valsti, kur medikamenti ir dārgāki, attiecīgi piedāvā par nedaudz zemāku cenu, protams, paši arī kaut ko nopelna, bet rezultātā tiek radīta papildu konkurence tirgū esošām dārgākām zālēm un to cena samazinās. Tas varbūt ne visai patīk oriģinālzāļu ražotājiem, jo viņi piekopj dažādu cenu politiku dažādās valstīs, bet, ja Eiropas ekonomiskajā telpā reģistrētu kvalitatīvu un iedzīvotājiem vajadzīgu medikamentu, kurš nav reģistrēts Latvijā, ļautu reģistrēt paralēlā importa veidā, arī tas uzlabotu pieejamību, izvēles iespējas gan pacientiem, gan speciālistiem.

Rīki ir, taču cenu nevar samazināt tikai uz atsevišķu spēlētāju rēķina, piemēram, samazinot piecenojumus lieltirgotavām un aptiekām, – ja tā, tad kādā brīdī uzturēt šo pakalpojumu kļūs ekonomiski neizdevīgi. Otra alternatīva – kā jau bija solīts, ieviest aptiekās pakalpojumus, ko farmaceiti var sniegt kopējai veselības aprūpes sistēmai, no tā ieguvēji būtu visi. Ja mēs skatāmies no veselības aprūpes sistēmas viedokļa, aptiekas ir pacientiem vispieejamākās, farmaceits aptiekās sevišķi attālinātās vietās daudziem cilvēkiem ir vienīgais tuvākais speciālists ar medicīnisku izglītību. Farmaceits aptiekās varētu sniegt atsevišķus, vienkāršākus pakalpojumus, teiksim, ekspresdiagnostiku, cukura līmeņa noteikšanu, asinsspiediena mērīšanu u. tml., fiksējot cilvēka veselības stāvokli un iesakot viņam savlaicīgi doties pie ārsta. Farmaceits jau nepretendēs uz ārsta funkcijām un neuzņemsies ārstēt pacientus – katram, protams, ir sava kompetence. Bet sadarbība ar ārstu varētu veidoties, palīdzot saslimšanu daudz savlaicīgāk pamanīt, un tas ļautu nodrošināt arī savlaicīgāku ārstēšanu un labākus tās rezultātus. Ārsti taču ir noraizējušies, ka pacienti bieži pie viņiem nonāk ar ielaistām slimībām.

Diskutabls ir arī jautājums par aptiekām lielveikalos, kur arī var būt biznesa grupu intereses un līdz ar to mazāka konkurences iespēja.

Un it sevišķi, ja Ministru kabineta noteikumos tiek konkrēti ierakstīts, ka priekšrocība būs aptiekām lielveikalos. Ja no konkurences viedokļa uz šo skatās, iegūst tie īpašnieki, kuriem pieder gan lielveikali, gan aptiekas, kuras atrodas šajos lielveikalos. Latvijā tas ir faktiski tikai viens aptieku tīkls.

Lietuviešu?

Taisni tā! Bet arī Rimi kādreiz bija aptiekas, un, ja šī tendence tiks attīstīta, nekas jau viņiem netraucē veidot savu aptieku tīklu savos veikalos. Un pat tad, ja kāds never vaļā savas aptiekas, tikko valsts dod signālu par aptieku telpām un kaut kādā veidā ierobežo aptieku pārvietošanu, tā aptieku telpas kļūst par vērtību. Telpu īpašniekiem uzreiz ir loģiska vēlēšanās celt īres maksu, kas atkal ietekmē zāļu cenas. Tādi nepārdomāti, tuvredzīgi piedāvājumi ir kaitīgi. Visas izmaiņas vajadzētu ļoti rūpīgi izsvērt, saprotot arī, kā reaģēs iesaistītās biznesa jomas.

Uzskatu, ka Covid-19 pandēmija nav piemērots laiks tracināt prātus ar izmaiņām, kas var ietekmēt zāļu pieejamību. Tagad visiem vajadzētu koncentrēties uz galveno – rūpēties par cilvēku veselību.

Farmācijas jomā konkurence ar normatīviem ir visai ierobežota. Vispār šī joma izskatās viena no visvairāk regulētajām.

Tā ir. Ja grib vēl mainīt sistēmu, tūlīt arī jāpaskaidro, kur mēs gribam galu galā nonākt, kādi būs ieguvumi no pārmaiņām – valstij, nozarei, cilvēkiem. Mēģināt nepārdomāti mainīt atsevišķus sistēmas elementus, neskatoties, kā tas ietekmē visu pārējo, nav pareizi.

Un, protams, jebkuras papildu prasības, kas attiecas uz aptiekām, zāļu ražotājiem vai lieltirgotājiem, prasa papildu investīcijas, un tas uzreiz atsaucas arī uz medikamentu cenām. Līdz ar to dažādu nepamatotu un nesaprotamu prasību ieviešana ar vispārējām atrunām, ka tas esot sabiedrības veselības interesēs, nenorādot, kāds konkrētam pacientam būs ieguvums, ir absurda.

Ja ir šādi centieni mainīt normatīvus tā, ka tas ir kādu biznesa grupu interesēs, vai tur, kā saka, nesmird pēc korupcijas pazīmēm?

Esmu pieradis savā dzīvē balstīties uz kādiem pierādījumiem. Tā kā par šo man nekādu pierādījumu nav, tad zem šādas tēzes parakstīties nevaru. Bet tas, ka ir priekšlikumi par izmaiņām normatīvajos aktos, kuras ir virzītas kādas komersantu grupas interesēs vai pret kādu konkrētu tirgus dalībnieku, tas vedina uz līdzīgām pārdomām. Var jau sacīt, ka valsts cīnās pret dominējošo stāvokli. Taču tas nav aizliegts. Aizliegta ir dominējošā stāvokļa ļaunprātīga izmantošana, bet tas jau ir Konkurences padomes kompetences jautājums, un tā ir daudzos gadījumos apliecinājusi, ka veiksmīgi tiek ar šo pienākumu galā. Šķiet dīvaini, ja kādam veselības aprūpes sistēmā veido ierobežojumus attīstīties un augt vien bažās par dominējošo stāvokli.

Stāsts par jums?

Mūsu uzņēmumu grupa Repharm ir viens no lielākajiem Latvijas privātā kapitāla uzņēmumiem medicīnā kopumā, kā arī viens no lielākajiem darba devējiem, protams, arī farmācijas segmentā. Ir grūti izprast situāciju, ja normatīvie akti tiek izstrādāti, vadoties pēc tirgus statistikas, tā, lai neļautu augt nacionālajiem uzņēmumiem, bet gan visiem citiem. Būtu nozīmīgi novērtēt, ka nacionālais farmācijas sektors, ar to saprotot ražotājus, lieltirgotavas, aptiekas, neraugoties uz šķēršļiem, ir izdzīvojis, veiksmīgi attīstās, ir daudz stiprāks nekā Lietuvā un Igaunijā. Tas ir arī viens no nacionālās drošības elementiem, jo vietējie zāļu ražotāji, vietējie farmācijas uzņēmēji nodrošina Latviju ar iedzīvotājiem nepieciešamajiem medikamentiem. Lieltirgotavas situācijā, kad ir krīzes un ir nepieciešams uzturēt lielākus medikamentu krājumus, lai valsts iedzīvotājiem nodrošinātu pieejamību, to godprātīgi arī dara, uzņemoties arī finansiālus riskus. Bet, kas attiecas uz ārzemju ražotājiem, ir, piemēram, bijuši gadījumi, kad šiem uzņēmumiem nav ekonomiski izdevīgi kādu medikamentu Latvijā reģistrēt un piedāvāt iedzīvotājiem. Vai kā nupat bija lēmums, kad vairākas pārstāvniecības atsevišķās valstīs tika likvidētas, faktiski pilnīgi pārtraucot tur savu aktīvo darbību. Vietējie nekad neko tādu neizdarītu.